Varón, de entre 50 y 65 años y gran fumador. Es el perfil de la víctima más propiciatoria del cáncer de vejiga, el tumor que el año pasado le fue diagnosticado a 8.000 españoles, entre ellos, al cantante Joan Manuel Serrat. El artista ha anunciado esta semana que el próximo mes se someterá a una intervención quirúrgica para intentar acabar con el 'enemigo' que le atacó hace meses. Un tratamiento previo no ha surtido el efecto esperado.
Y es que la batalla contra este tumor es dura y particularmente exasperante. A la mayoría de los afectados, la enfermedad le sorprende en el baño, cuando se descubre sangre en la orina. En el 80% de los casos el origen es una pequeña verruga con forma de helecho que se instala en la mucosa vesical y que se extirpa con un endoscopio sin dejar cicatriz. Pero su capacidad de reproducirse es sorprendentemente alta. Hay quien ha pasado por el quirófano hasta 15 veces. A un 10%, el 'helecho' le acaba invadiendo irreversiblemente y es preciso extirpar el órgano y crear un sistema alternativo para vaciar la orina. La micción nunca vuelve a ser la misma.
El tumor de vejiga es el segundo cáncer urológico más frecuente después del de próstata. A pesar de su elevada incidencia -en España, la media de afectados es de 20 por 100.000 habitantes-, su mortalidad no es alta -se sitúa en cinco por 100.000- y ocupa el noveno puesto entre los procesos cancerosos que más fallecimientos ocasionan.
Pero sí es el que más quebraderos de cabeza ocasiona a los especialistas en Urología. Éstos sostienen que no existe una conciencia clara sobre su importancia, ya que, aunque la mayoría de los casos responde bien al tratamiento, la tasa de recaídas que sufren los pacientes lo convierte en un «problema sanitario de primera magnitud». Aunque ocho de cada 10 lesiones son superficiales y curables con cirugía, el mal reaparece en el plazo de dos años entre el 70% y 80% de los casos, generalmente con el mismo grado de malignidad que el primitivo.
El proceso se puede repetir durante años y años poniendo a prueba la paciencia del afectado. «Hay quien sufre una recidiva tras otra durante dos décadas», asegura José Luis Ruiz Cerdá, adjunto del servicio de Urología del Hospital Universitario La Fe de Valencia. Estos enfermos se convierten así en asiduos del hospital, donde se someten a varias revisiones y análisis cada año para detectar precozmente si el mal rebrota y precisan una nueva intervención y para prevenir, además, que el tumor progrese hacia una fase más avanzada, lo que ocurre en alrededor de un 10% de los casos.
Su creciente frecuencia es otro hecho que preocupa a los expertos. El tumor vesical gana nuevas víctimas cada año, particularmente entre la población femenina, grupo en el que la enfermedad era una desconocida hasta hace dos décadas, cuando las mujeres empezaron a engancharse al cigarrillo masivamente. A este hábito nocivo se le atribuye la responsabilidad directa de este mal. Encontrar un cáncer vesical en un no fumador es una rareza.
A pesar de su frecuencia, las particularidades del cáncer de vejiga son poco conocidas para la mayoría de la población respecto a otras dolencias oncológicas. He aquí las respuestas a algunos de los interrogantes sobre una enfermedad tumoral cada vez más habitual en España.
- ¿Cuáles son sus causas?
Todavía no están claras, aunque se han identificado dos factores que predisponen a padecerlo. El más conocido es el tabaco, un hábito que es culpable de que el cáncer de vejiga haya dejado de ser una afección eminentemente masculina. «Hace 20 años, la relación era de cinco hombres a una mujer, ahora de dos y medio a una», explica Oscar Leiva, presidente de la Asociación Española de Urología (AEU) y jefe de esta disciplina médica en el Hospital 12 de Octubre de Madrid. El motivo es la mayor adicción de ellas al cigarrillo.
«La población cree mayoritariamente que los tumores más directamente relacionados con este hábito son los de pulmón y los orales, pero el de vejiga está íntimamente ligado al hecho de fumar», subraya Ruiz Cerdá. Nada menos que el 50% de los casos de cáncer vesical en los varones y el 30% en las féminas pueden atribuirse a esta costumbre. La enfermedad es, por el contrario, excepcional entre los no adictos.
Algunos compuestos químicos del tabaco y productos de la combustión del papel son absorbidos por la sangre, filtrados por el riñón y liberados a la orina. «Estas sustancias provocan una agresión constante sobre la mucosa que tapiza la vejiga. Las células se defienden y acaban sufriendo alteraciones y mutaciones genéticas procancerígenas», explica el experto del Hospital La Fé de Valencia.
Este mecanismo lesivo es aplicable también en el caso de otra de las fuentes de riesgo conocidas del cáncer vesical: la exposición a ciertas sustancias derivadas de procesos industriales (colorantes, caucho, cuero, aluminio, plásticos, cerámicas...) En España, la enfermedad afecta a 20 de cada 100.000 personas, pero, de acuerdo con los datos de la AEU, la incidencia crece hasta el 23 y 26 por 100.000 en las zonas más industrializadas de regiones como Asturias, el País Vasco o Tarragona y en las áreas urbanas de Madrid y Barcelona.
De ahí que algunos especialistas no duden en calificarla de enfermedad laboral en ciertos gremios que se exponen a un riesgo mayor por su contacto con sustancias tóxicas (pintores, camioneros, peluqueros) y trabajadores de las industrias mencionadas.
En países en vías de desarrollo, la infección por un parásito (esquistosomiasis) ha sido vinculada también con un mayor peligro de desarrollar el tumor.
- ¿Cómo saber si lo padezco?
El principal síntoma que alerta al paciente es la presencia de sangre en la orina (hematuria). La mayoría de las veces esta manifestación es aislada y no se acompaña de dolor ni de trastornos de la micción. «El sangrado puede ser esporádico, por eso mucha gente no le concede importancia y no acude al médico», advierte Leiva. Sin embargo, una hematuria que se presenta de forma caprichosa, eventual (incluso pueden transcurrir años hasta que se produzca un nuevo sangrado) y sin otros síntomas, debe ser motivo de desconfianza. La probabilidad de que la causa sea un tumor vesical es muy alta.
La confirmación del diagnóstico se lleva a cabo rastreando la presencia de células cancerosas en la orina (citología) y revisando el interior de la mucosa de la vejiga mediante técnicas de imagen como la ecografía.
- ¿Puede prevenirse?
Se pueden reducir las probabilidades de desarrollar el tumor evitando algunos de los factores de riesgo que predisponen a su desarrollo, como el tabaco o la exposición a sustancias tóxicas. Así, por ejemplo, los pacientes que ya han sufrido una primera lesión superficial tienen prohibido acercarse al cigarrillo. Otra medida que parece disminuir el peligro es beber agua en abundancia.
La explicación es sencilla: cuanto más tiempo estén los agentes potencialmente cancerígenos en contacto con las paredes de la vejiga, más posibilidades hay de que dañen las estructuras celulares que las recubren y de que se sufran una mutación maligna. «Tomar mucho líquido favorece que esas sustancias estén más diluidas en la orina y eleva la frecuencia de las micciones», indica Leiva. Esta medida merma la capacidad lesiva de los tóxicos.
- ¿Tiene cura?
Depende de la fase de desarrollo en la que se encuentre la enfermedad en el momento del diagnóstico. Afortunadamente, la mayoría de los casos (70% a 80%) se detecta cuando todavía tiene una solución quirúrgica.
Básicamente, se pueden distinguir dos tipos de tumores: los superficiales, que se caracterizan porque las células cancerosas afectan únicamente a la mucosa que reviste el interior de la vejiga (urotelio), y los infiltrantes, en los que la enfermedad ha invadido el músculo vesical, cuyo pronóstico es menos favorable.
Si el mal se ha diseminado fuera de los límites del órgano y alcanza los ganglios linfáticos y otros tejidos (metástasis) ya no es operable.
Los superficiales se resuelven en el quirófano sin necesidad de emplear el bisturí y sin dejar cicatriz. Para eliminarlos se introduce, a través de la uretra, un endoscopio especial llamado cistoscopio (tubo hueco dotado de una cámara que emite imágenes que se pueden seguir a través de un monitor de vídeo). Éste porta un asa de alambre que corta y coagula la 'verruga maligna' de forma similar a un bisturí eléctrico.
El tumor se analiza después en el laboratorio. El examen de anatomía patológica revelará cuál es su grado de agresividad y si es necesario aplicar algún tratamiento complementario para asegurarse de que se elimina completamente cualquier célula tumoral residual.
El procedimiento posquirúrgico más empleado es la inmunoterapia con una solución llamada bacilo de Calmette-Guerin (BCG) que se instila directamente a la vejiga a través de la uretra mediante un catéter. El presidente de la AEU explica el doble objetivo de esta terapia: «Se administran bacilos de tuberculosis atenuados para, por un lado, estimular al sistema inmune del propio paciente para que luche contra cualquier resto de enfermedad y, por otro, provocar una irritación local sobre el urotelio para que se descame y elimine las células cancerosas residuales».
Para que el tratamiento surta efecto, el paciente debe permanecer sin orinar y en movimiento durante una hora. El proceso se repite semanalmente durante mes y medio.
También se puede emplear quimioterapia. Los medicamentos citostáticos se administran de manera sistémica (oral o intravenosa) para eliminar las células residuales que se encuentran en el cuerpo o, con mayor frecuencia, directamente en la vejiga a través de un catéter (instilaciones de quimioterapia intravesical).
Cuando el tumor es invasivo, su manejo es más complicado y en la mayoría de los casos exige extirpar la vejiga en su totalidad, una intervención que se conoce como cistectomía radical. «Sólo en un 3% de los enfermos, y muy seleccionados, es posible extraer únicamente el trozo de vejiga afectado [cistectomía parcial], pero se arriesgan a una recidiva», destaca Oscar Leiva.
En muchos casos es preciso llevarse además otros órganos (próstata y vesículas seminales en los varones; útero en la mujer y uretra y ganglios próximos en ambos sexos). «Se trata de una cirugía muy mutilante que deja a los pacientes impotentes, incontinentes o con una bolsita para eliminar la orina», reconoce el urólogo madrileño.
Si el tumor ha invadido otros órganos, la cirugía no mejora las expectativas vitales. En este caso, se administra quimioterapia con intención paliativa.
- ¿Hay nuevos tratamientos?
Se está investigando la eficacia de la denominada terapia fotodinámica, que consiste en aplicar agentes fotosensibles y una luz láser para detectar y matar a las células cancerosas, como alternativa a la resección transuretral. En opinión de Leiva, «de momento es más ventajosa la segunda. A la vez que se hace la resección, con el cistoscopio se recogen muestras de tejido sano de la vejiga para hacer una biopsia y valorar la posibilidad de que existan otras lesiones».
- ¿Por qué es tan resistente?
Siete de cada 10 tumores superficiales reaparecen en un plazo de dos años. Para detectarlos a tiempo y evitar que su crecimiento pueda poner en peligro la vida del paciente, éste debe someterse a revisiones periódicas en el hospital. Las visitas son trimestrales (o semestrales en algunos centros) durante los dos años siguientes a la resección transuretral. El ritual es siempre el mismo, una citología de orina y una endoscopia para descartar la presencia de nuevas verrugas sospechosas. Si el paciente pertenece al 20% de los afortunados que se libra de sufrir un nuevo tumor, puede espaciar las endoscopias, pero debe seguir alerta y someterse periódicamente a análisis de orina.
Para el resto, lo más probable es que su tumor reaparezca, que pasen de nuevo por el quirófano y...vuelta a empezar. En una de esas visitas, a un 10% se les descubrirá que el nuevo tumor no es tan 'indulgente' como los anteriores y que pertenece a una clase más peligrosa: se ha transformado en un cáncer infiltrante. En esta ocasión, el paso por la mesa de operaciones será más largo. Habrá que extirpar
la vejiga.
- ¿Cómo se orina sin vejiga?
Crear un sistema alternativo capaz de cumplir la misión que desempeñaba este órgano, almacenar y eliminar la orina, es el reto de los cirujanos. Hace 50 años un especialista estadounidense ideó un sistema de desviación urinaria que aún hoy sigue plemanente vigente. Se trata del conducto ileal. Básicamente, consiste en crear un nuevo 'desagüe' miccional, para lo cual se utiliza un pequeño trozo de intestino delgado (unos 30 cm). En él se implantan los uréteres que conducen la orina desde los riñones y el otro extremo se adhidere a la parte baja de la pared del abdomen, a la altura del apéndice, en la cual se practica un orificio de salida (estoma).
«La orina se recoge en una bolsa hermética e inodora, que no se percibe cuando se viste normalmente, y que se debe cambiar cada día. Es una intervención que impacta mucho psicológicamente. El día antes de la operación hacemos venir a los pacientes a un simulacro. Les colocamos la bolsa, para que se vayan acostumbrando. Luego, para evitar obstrucciones y mantenerlo limpio, deben introducir un dedo cada 15 días en el estoma y, al principio, les da cosa. No es fácil», explica Leiva.
Crear una nueva vejiga es la opción preferida por pacientes y cirujanos, aunque no es viable en todos los casos. En esta compleja operación, que se practica en los grandes hospitales españoles desde hace casi una década, se construye un saco (o neovejiga) plegando un segmento de intestino o colon (de unos 50 cm). A él se unen los uréteres y la uretra. «Se usa en personas más jóvenes porque exige más cuidados posquirúrgicos», subraya el presidente de la AEU.
Volver a orinar no es una tarea fácil. La nueva vejiga no tiene tejido muscular y el paciente ha de someterse a un entrenamiento para aprender a miccionar ejerciendo presión con su abdomen.
Cáncer vesical (gráfico en pdf)
Costes, tabaco, genotipoy fenotipo
VÍCTOR CÓRDOBA
El cáncer de vejiga es el más caro de los tumores malignos. En EEUU, donde todo tiene su evaluación en dólares, cada tumor de este tipo pasa una factura de casi 100.000 dólares, superior a la que tienen los cánceres de pulmón, próstata, mama o colon. Tanto dinero se debe a que esta enfermedad es insidiosa, provoca constantes recidivas y obliga a múltiples actuaciones terapéuticas que generan costes muy elevados.
El tabaco contribuye de una forma marcada a elevar el riesgo de padecer tumores malignos vesicales. Las miles de sustancias carcinógenas que tienen los cigarrillos dañan el epitelio de la vejiga y acaban convirtiéndolo en maligno. Si el tabaco es un factor de riesgo de cáncer vesical para todos los fumadores, lo es mucho más para los que tienen un determinado genotipo.
En un trabajo multinacional y multicéntrico, en el que participa el español Carlos Cordon Cardó, jefe de patología experimental del Memorial Sloan-Kettering Cancer Center de Nueva York (EEUU), se relaciona una mutación en el gen GSTP1 con un aumento de riesgo hasta 11 veces superior de cáncer de vejiga si se es fumador. En el caso de que este resultado llegara a a confirmarse con estudios a mayor escala, se habría conseguido un marcador sanguíneo de gran valor para los fumadores.
El otro desafío al que quieren enfrentarse los científicos es el de encontrar los marcadores moleculares de los tejidos tumorales que indiquen cómo van a comportase con el tiempo las células malignas. La mayoría de los cánceres de vejiga suele ser superficial, no invasivo. Pero muchos de ellos recurren con el tiempo. De estos pacientes, el 30% fallece, por su culpa. Si se pudiera demostrar en esta enfermedad la existencia de un gen o una proteína que discriminara qué tumores tienen un pronóstico bueno y cuáles van a ir mal con el tiempo, se podría reconducir la terapia desde un primer momento de una forma más individualizada.
En este propósito está un grupo de expertos del Memorial Sloan-Kettering Cancer Center. Están convencidos de que la clave la tienen mutaciones del gen p53 y del Pten. Son dos genes cruciales que intervienen en vías de la señalización de las células cancerosas.
Historia de una célula maligna
Apenas un 25% de los tumores de vejiga debuta mostrando su peor cara, la infiltrante. Lo más probable es que la enfermedad se presente de forma más benévola atacando sólo la superficie del epitelio de la vejiga. Y se mantendrá así a pesar de que rebrote una y otra vez después de la cirugía. Sin embargo, con los años un tercio de estos tumores superficiales acaba 'enfadándose,' traspasando la frontera del músculo vesical y asomando sus raíces malignas fuera de los límites de este órgano. Y lo que es peor, poniendo en serio peligro la vida de su portador: la tasa de mortalidad se sitúa en el 50% a los cinco años. ¿Qué favorece el cambio? ¿Se puede predecir este comportamiento? Los análisis de marcadores moleculares en la orina y de los tejidos biopsiados empiezan a arrojar pistas que permiten conocer el grado de agresividad de un tumor, sugieren qué camino va a tomar y cuál es la mejor opción de tratamiento. Hay tumores superficiales que nunca se harán infiltrantes a pesar de que se reproduzcan mucho. Pero algunos emiten señales temibles: gran tamaño, muy recidivantes, con células muy indiferenciadas y que se presentan en la vejiga acompañados de otras lesiones malignas menos visibles
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