La avaricia rompe el fármaco

Hubo un tiempo en el que la industria farmacéutica tenía prestigio. No hay que remontarse mucho, tan sólo a los inicios de la década de los 80. En esos años el sector comenzó un desarrollo vertiginoso que lo convirtió en el más rentable de EEUU y en uno de los principales del mundo, un formidable negocio situado en ocasiones por encima de los bancos o las petroleras a costa de que la cara más agresiva del capitalismo se adueñase de una industria esencial para la salud de la población y el desarrollo científico. «Ahora principalmente una máquina de marketing para vender fármacos de dudoso beneficio, esta industria usa su riqueza y su poder para coartar a cada institución que pueda situarse en su camino, incluido el Congreso de EEUU, la agencia del medicamento en este país (FDA), los centros académicos de medicina y la propia profesión médica». Lo afirma tal cual, palabra por palabra, Marcia Angell, directora durante dos décadas de la revista 'The New England Journal of Medicine' y considerada una de las 50 personas más influyentes del sector sanitario.

Su último libro, 'La verdad sobre las compañías farmacéuticas. Cómo nos engañan y qué hacer sobre ello', es una demoledora denuncia apoyada en más de 200 citas bibliográficas de «un coloso de 200.000 millones de dólares» que a juicio de Angell ha perdido el control. La retirada a finales de septiembre por Merck & Co. (MSD) del antiinflamatorio de Vioxx, una de las principales apuestas de futuro de la compañía, a causa de sus riesgos coronarios ha reavivado las duras críticas que hace la ex editora al conjunto del sector sanitario involucrado en la evaluación y aprobación de medicamentos. Algunas de las principales revistas médicas han levantado la voz para pedir que se evite «otra catástrofe similar en el futuro», la expresión utilizada por el cardiólogo Eric J. Topol en el 'New England' de esta semana. La caída de Vioxx, una de las nuevas 'superaspirinas' llamadas a renovar la cartera de productos de los principales fabricantes de medicamentos, ha terminado por hacer añicos la reputación de uno de los sectores más rentables del planeta. ¿Cómo se ha llegado a esta situación de descrédito que afecta no sólo a la industria farmacéutica sino también a los principales organismos reguladores, con la FDA en el centro de las críticas? El origen más cercano a la situación actual se puede buscar en 1999. Fue el último año de las dos décadas triunfales que dieron lugar al «coloso» y el inicio de la comercialización de las primeras 'superaspirinas'.

Rofecoxib -el principio activo de Vioxx- y su principal competidor -Celebrex (celecoxib), de Pfizer- llegaban a un mercado jugoso que sólo contaba con una única opción para tratar el dolor inflamatorio, una generación previa de medicamentos, los antiinflamatorios no esteroideos (AINE), cuyos potenciales efectos gástricos causan cada año en España alrededor de 1.100 fallecimientos. Con una audiencia potencial de unos 350 millones de pacientes, MSD y Pfizer esperaban ventas millonarias.

Las 'superaspirinas' se anunciaban con un reclamo en principio irresistible: la misma eficacia sin los potenciales efectos secundarios de los AINE. La clave era la acción selectiva de la nueva generación de antitinflamatorios sobre la enzima ciclooxigenasa 2 (COX-2). Los AINE actúan sobre la COX-2, responsable de la inflamación en las enfermedades reumáticas, pero también sobre la COX-1, que confiere protección al estómago.

«Cuando comercializamos Vioxx por primera vez sabíamos que su eficacia era similar a la de los AINE y que sus efectos secundarios eran un 50% inferiores», dice el doctor Jorge González y Esteban, director médico de MSD España y portavoz de la compañía para todo lo relacionado con la retirada «voluntaria e inmediata» del fármaco, según el comunicado oficial de la empresa.

Pronto surgieron dudas: dos estudios publicados en 2000, identificados respectivamente por las siglas VIGOR Y CLASS, mostraron por primera vez de forma clara qué perfil de riesgo coronario tenían las dos 'superaspirinas'. Al mismo tiempo, una agresiva campaña comercial criticada en varias ocasiones por las autoridades sanitarias impulsaba el consumo de los medicamentos hasta convertirlos en una parte esencial de los beneficios de MSD y Pfizer.
ESTUDIOS.

El primero de los trabajos comparó Vioxx con uno de los AINE, naproxeno. Según los resultados de la investigación, los pacientes que consumían dosis má ximas de rofecoxib (50 mg) tenían menos riesgo de padecer complicaciones gastroduodenales, pero más probabilidades (0,1% en naproxeno por 0,4% en rofecoxib) de sufrir un infarto.

«Aunque el ensayo CLASS no encontró diferencias en la incidencia de efectos secundarios cardiovasculares entre celecoxib [Celebrex] e ibuprofeno o diclofenac, el estudio VIGOR reveló un incremento significativo en el número de infartos de miocardio entre los pacientes que tomaban rofecoxib [Vioxx], comparado con aquellos que recibieron naproxeno», afirma 'The Lancet' en un editorial publicado esta semana con el título 'Vioxx, una relación desigual entre la seguridad y la eficacia'. Según Jorge González y Esteban, MSD consideró que los resultados mostraban un efecto coronario protector de naproxeno más que uno perjudicial de Vioxx.

«En ese momento, con el análisis completo de los ensayos previos, la teoría de la ventaja de naproxeno, y no el daño de Vioxx, se sustentaba», asegura el director médico en España de MSD, que afirma con rotundidad que la compañía farmacéutica juzgó siempre de forma correcta la evidencia disponible y que cuando los resultados mostraron claramente el riesgo se retiró el producto. Otras voces disienten.

«Lo que se sabía es bastante claro», dice Joan Ramón Laporte, un reconocido farmacólogo que fue demandado por MSD a raíz de la publicación de un artículo, titulado 'Las supuestas ventajas de celecoxib y rofecoxib: fraude científico', donde denunciaba los trucos empleados por Pfizer y MSD para obtener mejores resultados en los ensayos clínicos con estos medicamentos. El Juzgado de Primera Instancia número 37 de Madrid falló a favor del farmacólogo.
CRÍTICAS.

Según Laporte, los primeros estudios experimentales ya mostraban que las 'superaspirinas' no eran tan selectivas sobre la COX-2 como se decía y que existía una relación inversa entre las consecuencias adversas sobre la salud cardiovascular y los efectos gastrointestinales propios de los AINE. Los estudios clínicos siguientes «ya indicaron que había pacientes con patología trombótica», continúa.

El reputado farmacólogo considera que los trabajos posteriores confirmaron que rofecoxib se relacionaba con una mayor tasa de eventos coronarios. A pesar de ello, en agosto de 2004 MSD publicó una nota en la que rebatía las conclusiones de algunos de ellos.

A finales de septiembre, los resultados de un estudio de tres años revelaron un mayor riesgo de sufrir problemas cardiovasculares en los pacientes tratados durante 18 meses con Vioxx. MSD retiró el fármaco. La FDA calcula que, sólo en EEUU, rofecoxib puede haber producido unos 27.000 casos de infarto y muertes súbitas desde 1999.

¿Infravaloró la compañía farmacéutica los resultados de los estudios contrarios a sus intereses? ¿Quién es responsable de que un medicamento con semejante impacto pueda haber estado en el mercado durante cinco años?

El prestigioso cardiólogo estadounidense Eric J. Topol, autor de un artículo publicado esta semana en el 'New England' -títulado 'Fallando a la salud pública, Rofexocib, Merck y la FDA'- y de una revisión publicada en 2001 sobre los riesgos coronarios de los COX-2, responde: «Minusvaloraron, ignoraron e intentaron refutar nuestro estudio de 'JAMA'» [publicado en esta revista en agosto de 2001].

Las conclusiones del trabajo, una revisión de estudios previos, mostraron un posible incremento de la patología coronaria en las personas con riesgo de padecerla que consumían rofecoxib. A la luz de los resultados, Topol reclamó un gran estudio que aclarase las dudas que existían sobre las 'superaspirinas'.

«La pregunta que debe responderse es por qué ha llevado tanto tiempo a MSD y a las autoridades que regulan los fármacos interpretrar estas señales adecuadamente», afirma 'The Lancet' esta semana.

El jueves la FDA fue acusada de haber silenciado y «condenado al ostracismo» a uno de sus expertos en medicamentos que planteó los riesgos coronarios de Vioxx.

«La retirada [de rofecoxib] no ha sido voluntaria», afirma Laporte. «La FDA estaba negociando la inclusión de una dura advertencia en las cajas de Vioxx sobre sus efectos coronarios. MSD se estaba resistiendo pero estaba en alerta roja», añade. El director médico de la compañía en España afirma que es normal que se revisen las indicaciones de un fármaco y afirma no saber nada de la posible negociación.
GARANTÍAS.

En su documentado libro sobre los males que aquejan al coloso farmacéutico, Marcia Angell profundiza en estas cuestiones desde otro punto de vista que señala al corazón del complejo sistema que permite la aprobación de nuevos fármacos, desde los estudios realizados por las compañías farmacéuticas y difundidos por las revistas médicas a los organismos sanitarios que autorizan su uso. ¿Son realmente buenos los nuevos medicamentos?

«Sabemos que los fármacos funcionan porque las compa ñías farmacéuticas no pueden introducir nuevos productos en el mercado hasta que han llevado a cabo estudios que muestren que son seguros y eficaces», escribe la ex directora del 'New England'. «Pero esto plantea otra cuestión. ¿Podemos creer en esos estudios? [...] Los ensayos pueden manipularse de una docena de maneras, y ocurre todo el tiempo», escribe Angell. La especialista pone un ejemplo concreto que afecta de nuevo a los COX-2, el último de una larga lista de escándalos con elementos comunes: productos 'estrella', campañas agresivas de promoción, ventas millonarias y graves efectos secundarios que acaban por motivar la retirada del medicamento en ocasiones varios años después de su aprobación.

«Una de las formas más comunes de alterar los ensayos es presentar sólo parte de los datos [...]. Eso ocurrió con un ensayo clínico del fármaco Celebrex [celecoxib]», escribe la especialista, que menciona un artículo publicado en 'JAMA,' junto con un editorial favorable a las conclusiones del trabajo, que comparó celecoxib con otros dos fármacos. Tras su publicación los editores supieron que los resultados se basaban en los seis primeros meses del trabajo, que había durado un año.

«Estábamos trabajando a un nivel de confianza que, quizá, se rompió», dijo entonces a 'The Washington Post' uno de los responsables de la revista, que afirmó sentirse «descorazonado» por lo ocurrido.
ESCÁNDALOS.

«Es habitual que los laboratorios omitan o escondan la información no adecuada para sus fines», señala Laporte.

«El gran problema que afrontan las grandes farmacéuticas es su menguante cartera de productos», escribe Angell, que culpa a la industria de esta situación por su «estrategia deliberada» de dejar la investigación a otros y concentrar sus esfuerzos en hacer pequeños cambios a fármacos ya conocidos y presentarlos como nuevos. «Durante los cuatro años que siguen a 2000 se registraron sólo 32 fármacos innovadores de un total de 314 aprobados [...]. Aunque la industria farmacéutica es todavía un gigante, es un gigante en lucha».

La época de bonanza acaba para el coloso, al que Angell acusa de decir una cosa y hacer otra. El caso de MSD puede ilustrarlo.

En 2003 crecio un 5%, comparado con un 23% en 2000; en 2006 perderá la patente de un fármaco anticolesterol (Zocor) y la retirada de Vioxx, el 11% de sus beneficios, reducirá sus resultados. En la cartera tiene otro COX-2, pero el futuro de estos productos no está claro. ¿Compensa su uso frente a los antiinflamatorios genéricos, más baratos, junto con un protector gástrico? Topol y Laporte responden: no. Pfizer y MSD disienten.
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El gran «fiasco» de los antidepresivos
A. RODRÍGUEZ

La irrupción en el mercado de los antidepresivos de nueva generación, liderados por el ya mítico Prozac, supuso un auténtico 'giro' 'copernicano' del tratamiento de esta patología y un espaldarazo económico para sus fabricantes que prácticamente no conocía precedentes.

Los ensayos clínicos revelaban un perfil de seguridad tan esperanzador que los especialistas se 'animaron' a recetarlos cada vez más en sustitución de los antiguos tricíclicos, eficaces pero con unos efectos secundarios tan severos que, por un lado, multiplicaban la tasa de abandono terapéutico y, por otro, obligaban a restringir el tratamiento a los casos más graves.

Como consecuencia de este eufórico 'relevo' 'generacional', las indicaciones de los inhibidores de la recaptación de la serotonina (nombre que reciben los antidepresivos modernos) fue ampliándose a medida que las compañías que los fabricaban 'engordaban' sus beneficios.

En los últimos años, los nuevos psicofármacos se usaban no sólo para tratar la depresión (cualquiera que fuera su gravedad), también se prescribía a pacientes con ansiedad, hiperactividad, déficit de atención, estrés, menopausia, síndrome premestrual y un largo etcétera de alteraciones del ánimo. Cualquier atisbo de tristeza o melancolía se remediaba con las que llegaron a ser conocidas como 'píldoras de la felicidad'.

Sin embargo, el afán desmedido por poner un antidepresivo en la vida de cada individuo ha puesto en peligro este enorme filón.

El pasado año, la FDA instó a los fabricantes de estos productos a incluir en el etiquetado un mensaje advirtiendo de la posibilidad de que su uso en niños y adolescentes podía conllevar un mayor riesgo de desarrollar pensamientos y comportamientos suicidas. Por su parte, las autoridades sanitarias británicas ya habían desaconsejado, en 2003, la administración de estos medicamentos en ambos colectivos por las mismas razones.

A pesar de que la agencia estadounidense del medicamento creía contar con la colaboración de los laboratorios para arrojar luz sobre este tema (aparte del comité independiente encargado de valorar la cuestión), parece que se equivocaba.

El escándalo estalló en junio, cuando el fiscal general de Nueva York demandó a GlaxoSmithKline (GSK) por «fraude repetido y persistente» al consumidor, ya que durante años se escondió conscientemente información negativa sobre paroxetina (Paxil), un antidepresivo.

Según parece, tres investigaciones demostraban que el psicofármaco no ofrecía más ventajas que una terapia con placebo (sustancia sin actividad terapéutica) y, lo que es más grave, el producto multiplicaba las posibilidades de que los pacientes que lo tomaran pensaran o intentaran quitarse la vida. A pesar de la gravedad de los hallazgos, éstos 'durmieron' en un cajón mientras que a las revistas científicas sólo llegaban otros dos estudios en los que paroxetina salía mejor parada.

Finalmente, GSK ha pagado una multa de dos millones de dólares (una cantidad algo menor en euros) y se ha comprometido a que todos los ensayos que han llevado a cabo con paroxetina vean la luz antes del fin de 2005.

En cualquier caso, el resquemor por este asunto no ha desaparecido. Al contrario, la FDA ha manifestado su intención de analizar con lupa si la relación entre el suicidio y estos medicamentos también es extensible a la población adulta.

Además, las críticas de los que piensan que estos productos han sido sobreutilizados se han recrudecido. Éstos opinan que ahora los antidepresivos son una forma 'cómoda' de afrontar trastornos emocionales, pero deberían concebirse como un alivio de los síntomas mientras se llega a la raíz del problema con psicoterapia.