Los expertos insisten: la sedación terminal bien hecha es «lícita y necesaria

La sedación terminal es un procedimiento médico bien definido, aceptable ética y jurídicamente y que, debidamente practicada, es una medida recomendable en situaciones de enfermedad terminal y en los últimos días, cuando no hay posibilidades terapéuticas , en situaciones de sufrimiento insoportable, no controlable y en los que se prevé una muerte próxima». Con esta rotundidad se han expresado en un comunicado conjunto los presidentes de la Organización Médica Colegial y de las Sociedades Españolas de Cuidados Paliativos (SECPAL), de Oncología Médica (SEOM), de Geriatría (SEGG) y Medicina de Emergencias (SEMES) en relación con el debate público que ha suscitado la denuncia anónima sobre las sedaciones terminales practicadas en el servicio de Urgencias del Hospital Severo Ochoa de Leganés.

Sin efecto disuasorio

Aunque no lo dicen expresamente, parte del colectivo teme que la controversia ejerza un efecto disuasorio a la hora de que los profesionales pongan en práctica una decisión que, ya de por sí, genera actitudes dubitativas e incomoda a muchos médicos; y acarree perjuicios a los pacientes que podrían beneficiarse de este último recurso médico. En una reciente reunión de oncólogos se comentó el caso de una paciente terminal en la que se consideró conveniente aplicar sedación. La mujer falleció antes de recibirla debido a la discusión que se generó en el equipo médico que la trataba a raíz del caso de Madrid.

Sin embargo, los especialistas afirman que, en general, no han detectado cambios significativos en la frecuencia con la que se aplica. «En cuidados paliativos se sigue usando con normalidad», afirma Xavier Gómez Batiste, presidente de la SECPAL. Tampoco los oncólogos «hemos notado un fenómeno de retraimiento», asegura Carlos Camps, coordinador de la Sección de Cuidados Continuos de la SEOM, que ha presentado esta semana un manual sobre este tema en el que se dedica un capítulo completo a las indicaciones de la sedación y a sus connotaciones éticas. «No es nada fácil tomar esta decisión», reconoce Camps.

Los pacientes de cáncer en situación terminal constituyen uno de los principales candidatos a esta práctica, si bien son una minoría los que la precisan finalmente: entre un 5% y un 25% de los enfermos. La mayoría de estos casos (hasta el 75%) acaba en manos de los oncólogos, debido al escaso desarrollo de las unidades de cuidados paliativos hospitalarias. «Es recomendable que la decisión la tome un profesional que conozca al paciente y los pormenores de su enfermedad, así como sus circunstancias familiares y culturales, y que tenga constancia de sus sentimientos al respecto. No es algo que se pueda decidir en un minuto», subraya el coordinador del manual.

El volumen hace hincapié en los requisitos que garantizan la correcta aplicación de esta medida: que la severidad de los síntomas sea intolerable, que se hayan agotado todas las posibilidades terapéuticas para un adecuado control sintomático y se haya demostrado que éstas no funcionan, que la muerte esté próxima (2 o 3 días) y se haya obtenido el consentimiento del paciente o de su familia. La fase de agonía es, de acuerdo al citado documento, el momento en el que la sedación terminal es admisible. Ésta abarca los últimos dos o tres días en la vida del enfermo, aunque en ocasiones el periodo es más largo.

Camps reconoce que actualmente está en revisión la definición de enfermo terminal. Hasta ahora, se entiende por tal a todo aquel cuya expectativa vital es inferior a los seis meses de vida. «Es demasiado poco restrictiva. Nos gusta más hablar de la fase final de la vida y de periodos más cortos».

Diagnosticar la agonía no siempre es fácil, aunque hay una serie de síntomas que hacen prever la inminencia de la muerte: somnolencia y confusión, estertores (respiración ruidosa), inquietud y agitación, dolor, disnea (dificultad al respirar), cambio de color de la piel, pérdida de tono muscular...

Uno de los aspectos a los que más atención presta el nuevo documento es la necesidad de comunicación constante entre el equipo médico, el paciente y su familia durante el proceso de agonía para reducir en lo posible la ansiedad.

El manual dedica unas líneas a explicar qué se considera una 'buena muerte': «Morir sin dolor y sin otros síntomas mal controlados, que no se prolongue de manera artificial el proceso, morir acompañados por la familia y amigos [...], haber tenido la posibilidad de ser informados adecuadamente sobre la enfermedad participando en la toma de decisiones y elegir dónde se desea morir (domicilio u hospital), contando en cada caso con el apoyo sanitario adecuado».

Fármacos para evitar un final traumático

Un control inadecuado de los síntomas en los últimos días de la vida puede producir un final traumático para el paciente y un recuerdo doloroso para su familia. Con estas palabras inicia el Manual de Cuidados Continuos de la SEOM el apartado dedicado a los fármacos que se emplean para tratar los síntomas de la fase de agonía de los pacientes oncológicos terminales.
- Dolor.

La mayoría de los enfermos de cáncer terminales suelen estar previamente en tratamiento con opioides potentes (morfina), pero algunos precisan aumentar la dosis entre un 30% y un 50% para controlar el dolor en la última fase.
- Respiración.

La dificultad al respirar es frecuente en las horas postreras y genera gran angustia en el paciente y su familia. La morfina ayuda a disminuir la frecuencia respiratoria. Si el enfermo ya la estaba tomando, en ocasiones, hay que aumentar la dosis. También pueden darse ansiolíticos para controlar la ansiedad (lorazepam o diazepam). Acompañar al paciente para relajarle, que reciba aire fresco (abrir la ventana o con un ventilador o abanico) y colocarle semisentado son medidas no farmacológicas que también ayudan. Para los estertores (ruido al respirar debido a mucosidades acumuladas que experimentan entre el 43% y 92% de los pacientes), se utiliza buscapina o escopolamina, que secan las secreciones.
- Delirio.

Aparece en un 77% u 80% de los enfermos y puede indicar un fallecimiento próximo. El tratamiento de elección es el haloperidol, que disminuye la agitación y las alucinaciones o, si no es suficiente, se usan neurolépticos (antipsicóticos) de acción más sedante (clorpromazina y levopromazina) o la sedación con benzodiacepinas (lorazepam o midalozam), aunque éstas pueden empeorar el 'delirium'.
- Otros.

El midazolam se usa también para controlar las convulsiones (mioclonias multifocales). La fiebre se trata con antitérmicos y medidas no farmacológicas. La hemorragia masiva es muy impactante, aunque no dolorosa. Si el enfermo está consciente conviene sedarle.