Crece la polémica sobre la utilidad del «test» prostático
Desde hace un par de meses, los varones que acuden a los centros de salud del Reino Unido interesándose por la posibilidad de hacerse un 'test' sanguíneo para evaluar su riesgo de cáncer de próstata reciben un folleto que explica detalladamente los pros y los contras de esta medida, que se complementa con un asesoramiento médico. El Servicio Nacional de Salud británico ha concluido que, dado que las evidencias sobre la utilidad de esta prueba de diagnóstico precoz son cada día más confusas, lo más honesto es informar al ciudadano de la situación y que sea él el que decida qué riesgos está dispuesto a asumir.
Los urólogos españoles están divididos respecto a la necesidad de adoptar una medida de este tipo, bautizada por los británicos como elección informada. Mientras la mayoría no se plantea cambios, un grupo, cada vez más numeroso, está alzando la voz sobre la necesidad de sincerarse con el paciente y desvelar que la investigación está demostrando que la fiabilidad de la medida del antígeno prostático en sangre, el popular PSA, es realmente muy baja. «No es válido como chequeo generalizado y eso hay que contárselo al paciente», afirma Antonio Berenguer, jefe del Servicio de Urología del Hospital de Getafe (Madrid).
En su opinión, la prueba está indicada en personas con factores de riesgo, pero debe limitarse su uso en el resto de varones sin síntomas que, llegados a los 50, se preocupan por su salud prostática. «Se les debe informar antes y si esto se hace, la mayoría decide no seguir», asegura el experto que ya ha puesto en práctica la elección informada en su hospital. Otros centros españoles, aunque aún pocos, han decidido secundar esta iniciativa.
Antonio Allona, urólogo del Hospital Ramón y Cajal y jefe del Servicio de esta disciplina en el Ruber Internacional, ambos en Madrid, coincide con su colega: «Casi todo el mundo hace el PSA de rutina, porque nadie se ha planteado cuál es la situación y la realidad es que la cosa está cada vez más oscura respecto al diagnóstico y el tratamiento del cáncer de próstata y, en concreto, la cuestión de cuál es el nivel válido de PSA está negra».
Allona y Berenguer participaron el pasado mes de junio es una mesa de debate sobre este tema celebrada en el contexto del último congreso nacional de la Asociación Española de Urología (AEU). Las opiniones que vertieron en este foro generaron un gran alboroto en el auditorio. Ambos son partidarios de seguir el ejemplo británico y convocar a los expertos en distintas disciplinas para alcanzar un «consenso nacional» sobre la utilidad del PSA y sus indicaciones.
Berenguer relata la confusión con que se maneja actualmente esta prueba en muchos centros de atención primaria. «Hicimos un estudio sobre el uso del PSA en nuestra área [Getafe]. Nuestra sorpresa fue que los médicos de familia hacían la prueba a 125 de cada 1.000 varones de más de 70 años, edad en la que ya no está indicada. Por el contrario, sólo se usaba en 86 de cada 1.000 de entre 55 a 70, que es la población inicialmente candidata. Pero, aún más, comprobamos que hasta en un 30% de los casos en los que el resultado era elevado [indicativo de riesgo] no se hacía nada, no se les mandaba al urólogo. Y, lo que es peor, al 60% con un valor de PSA superior a 10 [que puede indicar un cáncer metastásico] tampoco».
¿Cuáles son los fallos que se le achacan ahora a esta prueba? Hasta el día de hoy, no existen evidencias de que usarla de forma rutinaria en todos los varones por encima de los 50 años, como hace unos años recomendaba la AEU y aún siguen aconsejando algunos profesionales, reduzca la mortalidad por cáncer de próstata, pero sí se sabe que es incapaz de detectar hasta un 20% de los tumores (falsos negativos) y, por el contrario, conduce a muchos varones (hasta un tercio de los que se la hacen) a someterse a biopsias que se hubieran podido ahorrar porque se limitan confirmar que no presentan células cancerosas (falsos positivos).
Y aún más, si bien es cierto que, en algunos casos, el resultado de este chequeo puede ayudar a detectar un cáncer cuando aún es operable (la única forma de tratamiento que realmente cura la enfermedad), también lo es que el hecho de que para los especialistas es una incógnita cómo se va a comportar el tumor y cuál es la mejor terapia en cada caso. Mientras unos son muy agresivos y conducen a la muerte en poco tiempo, la mayoría evoluciona lentamente y muchos enfermos fallecen por otras causas sin síntomas prostáticos. Este rompecabezas prostático plantea numerosas dudas éticas a los especialistas. ¿Si no existen herramientas para predecir si el tumor será agresivo o indolente, por qué someter a un gran número de varones a una ansiedad innecesaria y a pruebas médicas y tratamientos con efectos secundarios que tal vez pueden evitarse? Además, todavía ningún estudio ha establecido de forma definitiva si tratar, de una u otra forma, el cáncer de próstata cuando está localizado reduce la mortalidad global. Existen varias opciones para tratar la enfermedad, pero ninguna se ha impuesto a las otras, salvo la cirugía cuando el cáncer no se ha extendido a otros órganos. «Todos los tratamientos [quirúrgico, radioterapia, fármacos hormonales] ocasionan efectos adversos, como la impotencia y la incontinencia de orina», subraya Berenguer. Por eso, hay otra alternativa que los especialistas denominan «esperar y ver» y que consiste en seguir la evolución del tumor sin aplicar tratamiento salvo que se compruebe que puede representar un peligro.
«Hasta que no sepamos si el chequeo del PSA disminuye la mortalidad por cáncer de próstata hay que realizar la prueba con el consentimiento previo e informado del paciente. No pedirla de forma rutinaria como si se fuera a medir la glucosa en la sangre», insiste Berenguer. El especialista participa en el Estudio Randomizado Europeo sobre el Cribado del Cáncer de Próstata, una de las dos grandes investigaciones internacionales (la otra se realiza en EEUU) que están intentando despejar este interrogante, pero sus resultados no se conocerán hasta 2008. Hasta entonces, Allona sentencia: «Nadie sabe si el PSA es útil y si lo es sólo tiene sentido en algunos pacientes, no se puede utilizar en campañas generalizadas de cribado».
Gráfico (en pdf): Los resultados de la prueba de la próstata
Y si se hace...¿a quién y cómo?
A pesar de sus imperfecciones, determinar los niveles de PSA es una medida útil en los varones que presentan un mayor riesgo de desarrollar un cáncer de próstata. Éstos son aquellos de edades comprendidas entre los 55 y 70 años con uno o varios antecedentes familiares de tumores de la glándula masculina, especialmente, si el cáncer se desarrolló a una edad temprana. En estos casos, incluso, se aconseja adelantar el inicio del chequeo a los 45 años. Otros candidatos son las personas obesas que ingieren muchas grasas en la dieta. Para el resto de los varones de esta franja de edad (50 a 70 años) que no presentan síntomas (dificultades o dolor miccionales) es una opción «razonable», según ha afirmado a SALUD Ian Thompson, experto del Departamento de Urología de la Universidad de Texas y autor del trabajo sobre los niveles de PSA publicado en la revista 'JAMA'.
¿Qué cifra resulta más recomendable? «Depende. Para un varón sano sin historia familiar de cáncer, podría utilizarse un nivel de 2 o 2,5, ya que, para la mayoría, el PSA de 3 a 4 ya es 'anormal'. El riesgo que conlleva no es muy diferente al de los niveles de 4 a 5. Para otro con antecedentes de enfermedad tumoral agresiva en edades tempranas serían aconsejables rangos de 1,5 o 2», señala el especialista estadounidense.
Respecto a la biopsia, Thompson cree que ésta se debe hacer cuando «el riesgo de sufrir un tumor es motivo de suficiente preocupación. Lleva poco tiempo hacerla y el índice de complicaciones es bajo. El mayor problema es detectar tumores insignificantes».
¿Existe un valor de PSA normal?
La respuesta a este interrogante es negativa. Ninguna cifra de PSA es suficientemente sensible ni específica para diagnosticar el riesgo de cáncer de próstata en los varones sanos. Esta es la conclusión de un estudio, publicado esta semana en la revista 'The Journal of the American Medical Association' ('JAMA'), que ha seguido durante siete años a cerca de 19.000 varones mayores de 55 años sin signos de cáncer y niveles de PSA menores o iguales a 3 nanogramos por decilitro. Si sus niveles de antígeno subían a 4 ng/dl se les hacía biopsia para confirmar la posible presencia de un tumor. A los que, tras ese largo periodo, no habían mostrado signos de sospecha tumoral en las pruebas sanguíneas anuales, se les sometió finalmente a una biopsia para comprobar si el 'test' había 'mentido'. Y se confirmó que sí: un 22% de tumores había escapado al análisis .
Pero lo más interesante de este trabajo es que corrobora que el umbral de 4ng/dl, el que se utiliza de forma rutinaria en España, es completamente arbitrario e imperfecto y que los valores por debajo de esta cifra no pueden considerarse «normales», ni seguros. De hecho, en otros países empieza a recomendarse bajar el dígito a 1,5; 2 o 3, según las características del paciente.
El valor 4 sólo detecta un 20% de los tumores, la cifra de 2,6, defendida recientemente por algunos, 'caza' un 40% , pero para captar el 83% debería bajarse el umbral a 1,1 ng/dl. Eso implicaría hacer biopsias innecesarias hasta en un 60% de los varones y tratar muchos tumores que biológicamente no van a tener consecuencias para la salud del paciente.
Los urólogos españoles están divididos respecto a la necesidad de adoptar una medida de este tipo, bautizada por los británicos como elección informada. Mientras la mayoría no se plantea cambios, un grupo, cada vez más numeroso, está alzando la voz sobre la necesidad de sincerarse con el paciente y desvelar que la investigación está demostrando que la fiabilidad de la medida del antígeno prostático en sangre, el popular PSA, es realmente muy baja. «No es válido como chequeo generalizado y eso hay que contárselo al paciente», afirma Antonio Berenguer, jefe del Servicio de Urología del Hospital de Getafe (Madrid).
En su opinión, la prueba está indicada en personas con factores de riesgo, pero debe limitarse su uso en el resto de varones sin síntomas que, llegados a los 50, se preocupan por su salud prostática. «Se les debe informar antes y si esto se hace, la mayoría decide no seguir», asegura el experto que ya ha puesto en práctica la elección informada en su hospital. Otros centros españoles, aunque aún pocos, han decidido secundar esta iniciativa.
Antonio Allona, urólogo del Hospital Ramón y Cajal y jefe del Servicio de esta disciplina en el Ruber Internacional, ambos en Madrid, coincide con su colega: «Casi todo el mundo hace el PSA de rutina, porque nadie se ha planteado cuál es la situación y la realidad es que la cosa está cada vez más oscura respecto al diagnóstico y el tratamiento del cáncer de próstata y, en concreto, la cuestión de cuál es el nivel válido de PSA está negra».
Allona y Berenguer participaron el pasado mes de junio es una mesa de debate sobre este tema celebrada en el contexto del último congreso nacional de la Asociación Española de Urología (AEU). Las opiniones que vertieron en este foro generaron un gran alboroto en el auditorio. Ambos son partidarios de seguir el ejemplo británico y convocar a los expertos en distintas disciplinas para alcanzar un «consenso nacional» sobre la utilidad del PSA y sus indicaciones.
Berenguer relata la confusión con que se maneja actualmente esta prueba en muchos centros de atención primaria. «Hicimos un estudio sobre el uso del PSA en nuestra área [Getafe]. Nuestra sorpresa fue que los médicos de familia hacían la prueba a 125 de cada 1.000 varones de más de 70 años, edad en la que ya no está indicada. Por el contrario, sólo se usaba en 86 de cada 1.000 de entre 55 a 70, que es la población inicialmente candidata. Pero, aún más, comprobamos que hasta en un 30% de los casos en los que el resultado era elevado [indicativo de riesgo] no se hacía nada, no se les mandaba al urólogo. Y, lo que es peor, al 60% con un valor de PSA superior a 10 [que puede indicar un cáncer metastásico] tampoco».
¿Cuáles son los fallos que se le achacan ahora a esta prueba? Hasta el día de hoy, no existen evidencias de que usarla de forma rutinaria en todos los varones por encima de los 50 años, como hace unos años recomendaba la AEU y aún siguen aconsejando algunos profesionales, reduzca la mortalidad por cáncer de próstata, pero sí se sabe que es incapaz de detectar hasta un 20% de los tumores (falsos negativos) y, por el contrario, conduce a muchos varones (hasta un tercio de los que se la hacen) a someterse a biopsias que se hubieran podido ahorrar porque se limitan confirmar que no presentan células cancerosas (falsos positivos).
Y aún más, si bien es cierto que, en algunos casos, el resultado de este chequeo puede ayudar a detectar un cáncer cuando aún es operable (la única forma de tratamiento que realmente cura la enfermedad), también lo es que el hecho de que para los especialistas es una incógnita cómo se va a comportar el tumor y cuál es la mejor terapia en cada caso. Mientras unos son muy agresivos y conducen a la muerte en poco tiempo, la mayoría evoluciona lentamente y muchos enfermos fallecen por otras causas sin síntomas prostáticos. Este rompecabezas prostático plantea numerosas dudas éticas a los especialistas. ¿Si no existen herramientas para predecir si el tumor será agresivo o indolente, por qué someter a un gran número de varones a una ansiedad innecesaria y a pruebas médicas y tratamientos con efectos secundarios que tal vez pueden evitarse? Además, todavía ningún estudio ha establecido de forma definitiva si tratar, de una u otra forma, el cáncer de próstata cuando está localizado reduce la mortalidad global. Existen varias opciones para tratar la enfermedad, pero ninguna se ha impuesto a las otras, salvo la cirugía cuando el cáncer no se ha extendido a otros órganos. «Todos los tratamientos [quirúrgico, radioterapia, fármacos hormonales] ocasionan efectos adversos, como la impotencia y la incontinencia de orina», subraya Berenguer. Por eso, hay otra alternativa que los especialistas denominan «esperar y ver» y que consiste en seguir la evolución del tumor sin aplicar tratamiento salvo que se compruebe que puede representar un peligro.
«Hasta que no sepamos si el chequeo del PSA disminuye la mortalidad por cáncer de próstata hay que realizar la prueba con el consentimiento previo e informado del paciente. No pedirla de forma rutinaria como si se fuera a medir la glucosa en la sangre», insiste Berenguer. El especialista participa en el Estudio Randomizado Europeo sobre el Cribado del Cáncer de Próstata, una de las dos grandes investigaciones internacionales (la otra se realiza en EEUU) que están intentando despejar este interrogante, pero sus resultados no se conocerán hasta 2008. Hasta entonces, Allona sentencia: «Nadie sabe si el PSA es útil y si lo es sólo tiene sentido en algunos pacientes, no se puede utilizar en campañas generalizadas de cribado».
Gráfico (en pdf): Los resultados de la prueba de la próstata
Y si se hace...¿a quién y cómo?
A pesar de sus imperfecciones, determinar los niveles de PSA es una medida útil en los varones que presentan un mayor riesgo de desarrollar un cáncer de próstata. Éstos son aquellos de edades comprendidas entre los 55 y 70 años con uno o varios antecedentes familiares de tumores de la glándula masculina, especialmente, si el cáncer se desarrolló a una edad temprana. En estos casos, incluso, se aconseja adelantar el inicio del chequeo a los 45 años. Otros candidatos son las personas obesas que ingieren muchas grasas en la dieta. Para el resto de los varones de esta franja de edad (50 a 70 años) que no presentan síntomas (dificultades o dolor miccionales) es una opción «razonable», según ha afirmado a SALUD Ian Thompson, experto del Departamento de Urología de la Universidad de Texas y autor del trabajo sobre los niveles de PSA publicado en la revista 'JAMA'.
¿Qué cifra resulta más recomendable? «Depende. Para un varón sano sin historia familiar de cáncer, podría utilizarse un nivel de 2 o 2,5, ya que, para la mayoría, el PSA de 3 a 4 ya es 'anormal'. El riesgo que conlleva no es muy diferente al de los niveles de 4 a 5. Para otro con antecedentes de enfermedad tumoral agresiva en edades tempranas serían aconsejables rangos de 1,5 o 2», señala el especialista estadounidense.
Respecto a la biopsia, Thompson cree que ésta se debe hacer cuando «el riesgo de sufrir un tumor es motivo de suficiente preocupación. Lleva poco tiempo hacerla y el índice de complicaciones es bajo. El mayor problema es detectar tumores insignificantes».
¿Existe un valor de PSA normal?
La respuesta a este interrogante es negativa. Ninguna cifra de PSA es suficientemente sensible ni específica para diagnosticar el riesgo de cáncer de próstata en los varones sanos. Esta es la conclusión de un estudio, publicado esta semana en la revista 'The Journal of the American Medical Association' ('JAMA'), que ha seguido durante siete años a cerca de 19.000 varones mayores de 55 años sin signos de cáncer y niveles de PSA menores o iguales a 3 nanogramos por decilitro. Si sus niveles de antígeno subían a 4 ng/dl se les hacía biopsia para confirmar la posible presencia de un tumor. A los que, tras ese largo periodo, no habían mostrado signos de sospecha tumoral en las pruebas sanguíneas anuales, se les sometió finalmente a una biopsia para comprobar si el 'test' había 'mentido'. Y se confirmó que sí: un 22% de tumores había escapado al análisis .
Pero lo más interesante de este trabajo es que corrobora que el umbral de 4ng/dl, el que se utiliza de forma rutinaria en España, es completamente arbitrario e imperfecto y que los valores por debajo de esta cifra no pueden considerarse «normales», ni seguros. De hecho, en otros países empieza a recomendarse bajar el dígito a 1,5; 2 o 3, según las características del paciente.
El valor 4 sólo detecta un 20% de los tumores, la cifra de 2,6, defendida recientemente por algunos, 'caza' un 40% , pero para captar el 83% debería bajarse el umbral a 1,1 ng/dl. Eso implicaría hacer biopsias innecesarias hasta en un 60% de los varones y tratar muchos tumores que biológicamente no van a tener consecuencias para la salud del paciente.
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