La tuberculosis se resiste
| España ostenta unas tasas de infección impropias de un país desarrollado: 12.000 personas enferman cada año. El bacilo causa estragos en los núcleos de pobreza de la periferia urbana. Toxicómanos, indigentes e inmigrantes son sus víctimas. La infección no respeta fronteras. Aunque el número de casos sigue bajando en todo el mundo gracias a la extensión de los tratamientos, el bacilo se ha hecho fuerte entre la población más desfavorecida. El control de la enfermedad es un fracaso en África y en España aumenta en los núcleos urbanos de pobreza | |
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| I. PERANCHO/ C. MARTÍNEZ | |
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Nueve millones de casos nuevos y dos millones de muertes cada año. Es el último balance presentado por la Organización Mundial de la Salud (OMS) sobre la tuberculosis, la enfermedad infecciosa más vergonzante del planeta: a pesar de ser curable -su tratamiento se conoce desde hace más de 40 años-, es la que más muertes ocasiona a nivel global. Ayer se conmemoró el Día Mundial contra esta dolencia, que sirvió para recordar que su incidencia aumenta en lugares como África, donde la diseminación del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) le sirve de combustible. España tampoco ha conseguido erradicar la infección, ligada a la pobreza y a la exclusión social. Es el segundo país europeo con más afectados. El bacilo se propaga velozmente en los núcleos más desfavorecidos de la periferia de las grandes ciudades. Los expertos urgen medidas excepcionales para acceder a estos enfermos. El caso español es el paradigma de la reemergencia de la tuberculosis. A pesar de que la infección afecta principalmente a países en vías de desarrollo, durante la década de los 80 su incidencia aumentó notablemente en las naciones industrializadas debido a la pandemia de sida, el deterioro de los programas de control y la mayor presencia de población socialmente excluida, entre la que destaca la inmigrante. La tasa nacional de tuberculosis ronda los 20 casos por 100.000 habitantes, muy lejos de los 300 o más de 700 que muestran algunos países africanos, pero el doble que la de la mayoría de nuestros vecinos europeos, salvo los del Este. Sin embargo, en algunas 'zonas calientes' de España se alcanzan los 40 por 100.000. «La enfermedad ha bajado mucho en los últimos 20 años, pero ahora el descenso se ha frenado, en parte debido al fenómeno de la inmigración», explica José Antonio Caminero-Luna, neumólogo del Hospital Doctor Negrín de Gran Canaria y miembro del comité de expertos de tuberculosis de la OMS. Si hace 10 años, la población extranjera contabilizaba el 5% del total de afectados, actualmente supera el 35% de los casos (ver gráfico). Este experto matiza, sin embargo, el papel de la inmigración en el rebrote tuberculoso: «No vamos a negar que afecta a las tasas de infección, pero se le culpa en exceso. Estas personas no traen la tuberculosis cuando llegan a España, es aquí donde la desarrollan porque las condiciones de marginación y pobreza en la que se les exige vivir favorece que rebrote. Pero la mayoría de afectados sigue siendo autóctono». De hecho, un tercio de la población patria ha tenido contacto con 'Mycobacterium tuberculosis', el bacilo causante de la enfermedad. Sólo uno de cada 10 infectados desarrolla la dolencia. Las víctimas suelen ser aquellos más débiles, cuyo sistema inmune no puede contener el germen. Las condiciones de hacinamiento en las que malviven muchos inmigrantes y los españoles más desfavorecidos hacen el resto, ya que el patógeno es altamente contagioso. ZONAS DE RIESGO José Zarco no se anda por las ramas. «La situación de poblados como Barranquillas o Cañada Real representan una amenaza para la salud pública». Este médico de familia, que coordina la Comisión de Población Excluida de la Villa de Vallecas (Madrid), se refiere a los dos núcleos de infraviviendas más importantes de la capital en los que conviven en condiciones de marginalidad gitanos, toxicómanos, indigentes e inmigrantes de varias nacionalidades. Y también a los dos focos de tuberculosis más destacados de la comunidad madrileña. La escena se repite en los asentamientos marginales de otras capitales de Cataluña, Valencia, Galicia o Andalucía. En cualquier centro de salud es fácil recibir una terapia antituberculosa. Lo difícil es que los afectados residentes en poblados como Barranquillas accedan a un servicio sociosanitario, ni que éste llegue a ellos. «El entorno es hostil. No les preocupa su salud, no colaboran. Lo que más nos ha costado es ganarnos su confianza», atestigua Jorge Gutíerrez, médico y presidente de Madrid Positivo (MAPI), la organización no gubernamental que desarrolla el programa de asistencia sanitaria de la Agencia Antidroga de Madrid en Barranquillas. En los últimos cuatro años han tratado 48 casos de tuberculosis entre los cerca de 2.000 toxicómanos adscritos al programa de administración de metadona. El perfil de estos enfermos resulta revelador: el 68% estaba coinfectado por el VIH, el 30% era extranjero, el 83% no tenía hogar y el 84% de los afectados españoles tampoco tarjeta sanitaria para acceder a un médico. La metadona ha sido el reclamo para acercarse a ellos y verificar su estado de salud. «En cuanto detectamos un caso de tuberculosis, saltan las alarmas y todos nos volcamos», relata Gutierrez. El esfuerzo es máximo. Darles las pastillas es lo de menos. Primero hay que convencer al 'sospechoso' y acompañarle a un hospital para hacerse una radiografía de tórax confirmatoria, una tarea ardua. En ocasiones, es necesario que el afectado ingrese durante dos semanas en un hospital hasta que deje de expeler los contagiosos bacilos. «Hemos tenido casos de dos y tres fugas antes de quedarse. Para evitarlo, tenemos que visitarles con frecuencia y hacerles la estancia más llevadera, dándoles dinero de bolsillo, revistas o prestándoles una tele, porque la mayoría no tiene contactos familiares», explica Carlos, un educador del MAPI. «Con algunos no hemos podido. Una chica murió porque no hubo manera de llevarla al hospital», se lamenta Gutíerrez. TERAPIA VIGILADA Este dispositivo es uno de los pocos que realiza Tratamiento Directamente Observado (TDO) en España. Básicamente consiste en que alguien supervise, con su presencia física, que el paciente se toma la terapia cada día. El personal del MAPI ha ido de noche por la calle Gran Vía buscando a un indigente que tenía que tomarse sus pastillas. Pero el esfuerzo ha valido la pena: todos los enfermos, salvo uno, han culminado la terapia. Un éxito si se tiene en cuenta que uno de los principales obstáculos para acabar con la infección es precisamente que se cumplan los tratamientos. «Éstos no son el problema. Los tenemos y son eficaces. La cuestión es que no hay buenos programas de control y no se transmite la importancia de cumplirlos. Hasta un 15% lo abandona a los 10 o 15 días de iniciarlo porque deja de tener síntomas, pero como mínimo hay que seguir seis meses tomando entre cuatro y seis pastillas», explica el neumólogo José Gallardo, coordinador del Grupo de Tuberculosis de Neumomadrid. El TDO es la estrategia propugnada por la OMS. Muchos países desarrollados no la han adoptado al considerar que su estructura sanitaria era suficiente para cubrir las necesidades de los afectados. Y es así para la mayoría de los ciudadanos. Pero los expertos coinciden en que el sistema no llega a los colectivos más vulnerables (inmigrantes en situación irregular y con gran movilidad residencial, personas sin hogar y adictos a drogas), que rehuyen este tipo de contactos y que, en conjunto, representan entre el 30% y 40% de los episodios nacionales de tuberculosis. Zarco demanda una «discriminación positiva» en estos casos. «Los servicios sanitarios deberían articular una vía excepcional para las personas en situación irregular para que puedan acceder de forma preferente, aún sin tener documentos, cuando presenten un problema de salud como éste», argumenta. Algunos se han puesto manos a la obra. Cinco hospitales españoles, tres marroquíes y los Centros de Estancia Temporal de Inmigrantes (CETI) de Ceuta, Melilla y Fuerteventura se han aliado en un proyecto denominado TB-Red, para facilitar el tratamiento de la población inmigrante móvil enferma de tuberculosis. El objetivo de este programa, aún en fase de pilotaje, es facilitar la transmisión de la información necesaria para que el enfermo pueda seguir la terapia aunque se desplace de una comunidad a otra, algo que actualmente resulta problemático. Aún así, acceder a las pastillas sólo resuelve parte del problema. Los expertos llevan años quejándose de la necesidad de un plan nacional contra la enfermedad que coordine las actuaciones de los programas que se han ido estableciendo en distintas comunidades autónomas. «Muchos están escritos sobre el papel, pero no se están desarrollando salvo en áreas puntuales», denuncia Caminero-Luna, que reconoce que lleva reclamando una estrategia interautonómica desde hace más de 15 años. «Galicia, Madrid, Cataluña y Valencia sí están trabajando, pero Andalucía, Extremadura, Castilla-La Mancha, Castilla y León, Aragón, Canarias, Asturias e, incluso, el País Vasco, tienen plan, pero no se hace lo suficiente», agrega. Aunque es una enfermedad de declaración obligatoria se cree que un tercio de los casos no se notifica, no existe un registro sobre los resultados de los tratamientos, hay colectivos, como los ya citados, en los que se ignora el índice de afectación. «Si no se conoce la situación real, es imposible dar una respuesta», sentencia Gallardo. «Es un problema de salud pública, no sólo sanitario y, por tanto, debe asumirlo el Ministerio de Sanidad», apostilla Ángel Domínguez Castellano, especialista de la Unidad de Enfermedades Infecciosas del Hospital Virgen Macarena de Sevilla. PLAN NACIONAL Las dificultades para acceder a las personas en contacto con un enfermo bacilífero (en la fase en la que expulsa el germen al toser y el riesgo de contagio es máximo) da idea de cómo abordar la tuberculosis trasciende los aspectos meramente médicos. «¿Cómo hacerlo en población itinerante, no censada, que vive hacinada en infraviviendas?», se pregunta Zarco. «Hay que implicar a los servicios sociales en coordinación con los sanitarios», responde. ¿Y qué ocurre ante un caso multirresistente a los fármacos? Para Manuel Gómez, del grupo de Enfermedades Infecciosas de la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria, es otro punto que debe abordarse de forma global. Las resistencias a las terapias es un fenómeno creciente, sobre todo entre los inmigrantes de Latinoamérica y de Europa del Este. Tres pacientes del MAPI no respondían a la isoniazida, el antituberculoso de uso habitual. Uno de ellos tampoco lo hacía a la segunda opción, la rifampicina. Tardó 18 meses en curarse. Los especialistas propugnan que se estudie utilizar terapias combinadas y pautas más cortas de tratamiento farmacológico (de dos a cuatro meses de duración) para incrementar las tasas de éxito en este tipo de población. El problema es que no son aplicables a todos los enfermos por su toxicidad. Estas son algunas de las sugerencias que plantean las sociedades médico-científicas y las organizaciones que se dedican a la atención de los pacientes con tuberculosis. Caminero-Luna cita otros objetivos prioritarios que debería contemplar la estrategia nacional contra esta enfermedad: «identificar a los grupos de alto riesgo de incumplir el tratamiento, en los que debería aplicarse el TDO; la puesta en marcha de campañas para incrementar la detección de casos, por ejemplo, sensibilizando a los inmigrantes para que acudan al médico si tienen tos o expectoran durante más de dos semanas; identificar y estudiar a todas las personas que conviven con un afectado y, si se han infectado, darles quimioprofilaxis [terapia preventiva] observada, ya que sabemos que hasta un 30% de los casos corresponden a ese tipo de infecciones». Sólo así España podrá abandonar el subdesarrollo tuberculoso. |
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| Alerta ante los bacilos multirresistentes |
Una nueva forma de tuberculosis que se resiste a todos los fármacos y es casi imposible de tratar está emergiendo rápidamente en todo el mundo desafiando los esfuerzos por mantener la infección bajo control, según los datos de los Centros para el Control y Prevención de las Enfermedades (CDC) de EEUU. En un sondeo llevado a cabo en 25 laboratorios de tuberculosis de seis continentes, los CDC y la OMS han encontrado que un 2% de las muestras de los pacientes analizadas entre 2000 y 2004 eran insensibles no sólo a los dos productos más utilizados, sino también a los de segunda línea de defensa. Esta nueva forma de infección, conocida como tuberculosis farmacorresistente extensa (XDR-TB, siglas en inglés) ha generado una gran preocupación, ya que es virtualmente intratable con la medicación actual. Para combatirla es preciso recurrir a los métodos previos a la introducción de los antibióticos, como extirpar parte del pulmón. La tuberculosis resistente se produce cuando los pacientes no completan los tratamientos. |
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| Un largo y complicado camino para los africanos |
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| CARLOS MARTÍNEZ |
'Bagamoyo (Tanzania)' En algún lugar de la polvorienta y calurosa región de Bagamoyo, en la costa tanzana frente a Zanzíbar, una persona lleva varias horas andando para tomar su dosis diaria de fármacos contra la tuberculosis. Cada día camina muchos kilómetros hasta uno de los siete centros sanitarios del área, formada por 89 pueblos, en donde se administra el programa TDO, la iniciativa lanzada por la OMS en los años 90 para luchar contra la «emergencia global» de tuberculosis. A primera hora de la mañana un centenar de pacientes espera su turno para recibir el tratamiento sentado en las escaleras de uno de los pabellones rectangulares de hormigón, con unos amplios huecos como ventanas, que forman el hospital provincial de Bagamoyo. Hay 10 enfermos ingresados: tres mujeres y seis hombres, uno muy grave. Las edades oscilan entre los 50 y los 13 años. La escena se repite a lo largo de África cada día. Una enfermera reparte los fármacos y observa cómo lo toma cada paciente para asegurarse de que siguen estrictamente el tratamiento, una condición imprescindible para prevenir las resistencias a los medicamentos y, junto con un diagnóstico a tiempo, asegurar la eficacia de la terapia. Durante los dos primeros meses consumen una combinación de cuatro antibióticos y, en los cuatro o seis meses siguientes, otros dos. «La adherencia a la terapia no es un problema», dice Ali Hamisi Nanjenu, un médico de 40 años que trabaja desde hace una década en el hospital. «Pero la gente es extremadamente pobre y la toxicidad de los fármacos es muy alta. Asusta a la familia entera», explica Nanjenu, responsable del programa de tuberculosis. Los efectos secundarios, dice, les impiden trabajar. Y si no trabajan, no comen. Muchos dejan la terapia. Entre las tres grandes pandemias globales la tuberculosis tiene una peculiaridad que la distingue de la malaria y el sida. Durante años se consideró superada, una enfermedad de la que ya no quedaba más que una huella profunda en la historia. «Se descuidó completamente una vez se controló en Europa y en EEUU», dijo Douglas Young, del Imperial College de Londres, en un simposio internacional sobre esta infección celebrado a finales de 2005 en Bagamoyo. Fue una apreciación errónea que, en gran medida, ayuda a explicar la situación actual. Cada año mueren dos millones de personas por tuberculosis y se calcula que la mitad de los casos no se diagnostica. La enfermedad es una de las principales causas de muerte en pacientes seropositivos: unos 14 millones de personas están infectadas por el sida y la tuberculosis, el 70% en África. Un tercio de las muertes por VIH se registra en esta clase de pacientes. Los fármacos disponibles a menudo son ineficaces, por el aumento de resistencias o la interrupción del tratamiento, y tóxicos. El sistema de diagnóstico es complejo para las regiones en vías de desarrollo y poco preciso. En los últimos años algunas compañías farmacéuticas han creado unidades de investigación en este área, pero no se esperan nuevos productos como mínimo hasta 2010. Hasta entonces el TDO es insuficiente para hacer frente a la situación, dice la OMS, que la semana pasada presentó un nuevo plan global contra la enfermedad. El organismo sanitario estima que sólo tres regiones, América, el sureste asiático y el Pacífico, podrán reducir a la mitad la tasa de mortalidad por tuberculosis para 2015, el principal objetivo de la campaña. África, donde se encuentran 12 de los 15 países más golpeados por la enfermedad, no lo logrará. DIFICULTADES El caso de Tanzania pone en evidencia muchos de los retos que plantea la empresa. La distribución de la terapia en Bagamoyo es adecuada, dice Nanjenu. Pero hay otras carencias. «Perdemos a muchos pacientes por las largas distancias». Hacen falta más y mejores infraestructuras. De los siete centros sanitarios de la región, de 8.900 kilómetros cuadrados, una extensión similar a la provincia de Madrid, sólo uno se considera de primer nivel. El hospital de Bagamoyo es una unidad secundaria con 150 camas y cinco médicos. «Tenemos muy pocos laboratorios», dice Nanjenu. Otro problema es el estigma. La vinculación del trastorno con el sida provoca que muchos afectados no busquen ayuda por miedo a ser rechazados por su comunidad. El diagnóstico, en estos casos, llega demasiado tarde. «Tenemos más casos de tuberculosis que de VIH», dice Nanjenu. «Lo primero que tenemos que hacer es definir de forma muy precisa las necesidades clínicas», explica Alex Matter, director del Instituto de Enfermedades Tropicales de Novartis, que tiene en Singapur un departamento dedicado al desarrollo de nuevos tratamientos contra la tuberculosis. «Necesitamos nuevas pruebas de diagnóstico, biomarcadores para ensayos clínicos que sigan una metodología distinta, fármacos, vacunas», afirma el científico mientras recorre el hospital junto a su colega tanzano para conocer de primera mano las dificultades que plantea en el terreno el control de la enfermedad. «La prueba actual cumple todos los requisitos para dejar de utilizarla en cuanto haya una alternativa», señala, como ejemplo, Matter. «Lo que realmente cambiará la situación es la nueva investigación y desarrollo [que hay en el área]», dice Douglas Young. «Las lecciones de los últimos años son que, cuando un agente patógeno evoluciona y se vuelve distinto, se convierte otra vez en un problema. Entonces tenemos una nueva enfermedad», afirma Paul Herrling, del centro de Novartis para las enfermedades tropicales. «Por eso teníamos que recuperar la investigación farmacéutica, no sólo la académica». Pero el impacto de los nuevos tratamientos y sistemas de diagnóstico en investigación no se notará hasta después de 2015, explica Young. Hasta entonces, la principal herramienta disponible es el TDO. En Tanzania sólo el 20% de las infraestructuras sanitarias ofrece el tratamiento contra la tuberculosis. El principal problema, explica Range Nyagosya, un médico tanzano colaborador de numerosos proyectos de investigación africanos, es la falta de medios. Hay pocos médicos, pocos laboratorios y pocos hospitales. «Claramente, hay una desconexión entre los programas y lo que ocurre realmente al nivel en el que se desarrolla el control de la enfermedad», explica Tom Kanyok, de la OMS. |
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| DATOS PARA LA ESPERANZA |
- El informe presentado ayer por la OMS sobre la lucha mundial contra la tuberculosis revela que la incidencia por habitante estaba disminuyendo en 2004 o se mantenía estable en cinco de las seis regiones de la organización, aunque aumenta un 0,6% a escala mundial. La excepción es África. - Un total de 26 países cumplieron en 2004 las metas fijadas en materia de detección de casos y éxito del tratamiento. - Los programas TDO (Tratamiento Directamente Observado) detectaron en 2005 el 60% de los nuevos casos, cerca de la meta prevista del 70%. - La tasa media de éxito del tratamiento en los grupos TDO de 2003 fue del 82%, lo que se acerca a la meta prevista del 85%. La cifra fue inferior en las regiones de África (72%) y Europa (75%) por la coinfección del VIH y la farmacorresistencia, respectivamente. |
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